COLUMN · 보험·손해배상

작성 2026. 10. 13. | 로엘법무법인 한민경 변호사

교통사고로 크게 다치면 가해차량 보험사와 합의하면서 앞으로 들어갈 치료비, 즉 향후치료비까지 한꺼번에 받는 경우가 많습니다. 그런데 이 돈 때문에 다른 곳에서 받은 치료비를 돌려주게 되면, 돌려준 만큼을 내 실손보험에서 받을 수 있는지가 문제됩니다.

대법원은 2026. 8. 12. 선고 2023다282927 판결에서 공무원단체상해보험의 실손의료비 특약을 두고 이 문제를 판단했습니다. 판결문을 기준으로 사건 내용과 법원이 정한 기준을 정리합니다.

향후치료비를 공단에 돌려준 공무원이 실손보험금을 청구한 사건

이 사건의 원고는 지방자치단체 소속 공무원으로, 2015. 9. 4. 교통사고로 척추 골절 등을 입었습니다. 가해차량 보험사는 2016. 2. 원고와 합의해 위자료·상실수익·향후치료비 등을 지급했는데, 그중 향후치료비 항목이 9,180만 원이었습니다.

원고에게 공무상요양비를 지급하던 공무원연금공단은 원고가 향후치료비를 포함한 배상금을 받았다며 그 뒤 기간의 요양비 반환을 청구했고, 원고는 9,180만 원을 공단에 돌려주었습니다. 원고는 이 금액을 지방자치단체가 가입한 단체상해보험의 실손의료비 특약으로 청구했으나 보험사는 실제로 지출한 치료비가 아니라며 거절했습니다.

원심인 광주지방법원은 향후치료비는 합의금일 뿐 의료비가 아니고, 원고가 요양비를 반환하면서 그만큼 입원의료비를 실제로 부담하게 되었다고 보아 약 2,669만 원의 지급을 명했습니다.

대법원은 이 특약이 '최종적으로 부담한 부분'만 보상한다고 보았습니다

대법원은 이 특약이 피보험자 본인이 최종적으로 부담·지출하는 의료비만 담보한다고 보았습니다. 특약은 본인부담금과 비급여 가운데 "본인이 실제로 부담한 금액"을 보상한다고 정하고 있고, 공무상 재해로 공무원연금법이 적용되는 경우에도 그 기준에 따라 본인 몫으로 산정되는 부분만 대상이라는 것입니다.

구 「공무원연금법」 제33조 제3항은 수급권자가 제3자에게서 같은 사유로 이미 손해배상을 받았으면 그 범위에서 급여를 지급하지 않도록 했고, 현행 「공무원 재해보상법」 제21조 제2항도 같은 내용입니다. 대법원은 이 규정이 중복 보상을 막기 위한 것이므로, 그 때문에 지급되지 않은 급여는 피보험자가 부담하는 부분이 아니라고 했습니다. 공단이 일단 지급했다가 나중에 돌려받은 경우도 마찬가지라고 보았습니다.

합의 당사자들이 내역을 특정해 정한 향후치료비는 치료비에 대한 손해배상금이므로, 같은 금액의 요양비를 공단에 돌려주었다고 해서 보험계약이 보상하기로 한 손해가 생겼다고 볼 수 없다는 것입니다.

약관은 문언과 전체 맥락으로 해석합니다

보험약관은 개별 가입자의 의도가 아니라 평균적 고객이 이해할 수 있는 의미를 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 한다는 것이 이 판결의 출발점입니다. 「약관의 규제에 관한 법률」 제5조는 약관을 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석하도록 정하고, 대법원은 조항의 문언뿐 아니라 약관 전체의 논리적 맥락 속 의미도 함께 보아야 한다고 했습니다.

대법원은 실손의료보험을 「상법」 제665조가 정한 손해보험의 일종, 즉 피보험자의 재산상 손해를 메워 주는 보험으로 보았습니다. 그래서 다른 곳에서 이미 배상받은 치료비는 보험이 메워 줄 손해로 보지 않은 것입니다.

모든 청구가 부정된 것은 아닙니다. 원고가 본인부담금과 비급여로 직접 낸 약 24만 원의 80%를 지급하라는 부분은 그대로 유지되었습니다. 반환액 부분은 광주지방법원으로 돌려보내졌고, 환송 후 결론은 확인되지 않았습니다. 대법원은 자동차보험에서 보상받는 의료비를 보상하지 않는다는 면책조항 해당 여부는 따로 판단하지 않았습니다.

향후치료비를 합의하기 전에 확인할 것

이 판결에서 대법원은 가해자 측에서 받은 향후치료비를 이미 배상받은 치료비로 보았고, 공단에 돌려준 요양비를 실손보험으로 다시 채우는 것을 인정하지 않았습니다.

필자가 교통사고 합의 상담을 하다 보면, 합의서의 항목 구분은 보지 않고 총액만 확인한 채 서명하는 분들이 적지 않습니다. 합의금이 위자료·휴업손해·향후치료비 등으로 어떻게 나뉘는지, 공단이나 다른 보험의 급여가 조정될 여지가 있는지, 가입한 실손 특약이 무엇을 보상하는지를 합의 전에 함께 확인하는 것이 좋습니다.

다만 이 판결은 공무원단체상해보험 특약과 공무원연금 급여가 얽힌 사안입니다. 개인이 가입한 실손보험이나 국민건강보험이 적용되는 사안은 약관 문언과 급여 구조를 따로 확인해야 합니다.

정리하면 세 가지입니다. 첫째, 이 사건 실손 특약은 피보험자가 최종적으로 부담한 의료비만 보상합니다. 둘째, 가해자 측에서 향후치료비를 받아 공단 요양비를 돌려준 금액은 실제로 부담한 의료비로 보지 않았습니다. 셋째, 사건은 파기환송되었고 다른 실손보험에 그대로 적용된다고 단정할 수 없습니다.

참고자료

· 대법원 2026. 8. 12. 선고 2023다282927 판결 — 종합법률정보
· 「약관의 규제에 관한 법률」 제5조 [법률 제20239호, 시행 2024. 8. 7.] / 「상법」 제665조 [법률 제21044호, 시행 2026. 9. 10.] / 「공무원 재해보상법」 제21조 [법률 제22049호, 시행 2026. 10. 2.] — 국가법령정보센터
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